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1、股權憑證樣式

（1）1998年4月公司募集設立過程中發出股票權證；

（2）1998年公司設立后在成都托管中心進行股票托管登記；

（3）2000年7月，轉委托至中國科技國際信托投資有限責任公司（以下簡稱“中科信”）

（4）2009年5月，由中科信轉回成都托管中心進行托管登記

（1）成都托管中心證券登記卡（新）

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（2）中科信證券登記卡

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（3）成都托管中心證券登記卡（原）

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（4）四川巨能1998年發行的股票

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2、股東信息調查表

股東信息調查表注：本表為四川巨能天然氣股份有限公司（以下簡稱“四川巨能”）股東確權登記表，由四川巨能股東填寫。
（信息截止日期：年月日）
股東姓名（名稱）			曾用名
持股憑證	類型	□1998年股票 □成都托管中心卡（原） □中科信證券登記卡 □成都托管中心（現）
	編號			股數
證件類型			證件號碼
住所（通信地址）			聯系電話
緊急聯系人			聯系電話
代持股（請在□中打“√”）	是否存在代他人持股：□有 □無如存在，實際出資人為：代持數量為：代持原因是：
	是否存在被他人代持股票：□有 □無如存在，代持股東為：代持數量為：代持原因是：
股票取得方式（請在□中打“√”，可多選）	股票取得方式：□發起/增資取得 □受讓 □繼承 □依據生效判決文書取得 □其他（請說明）：__________________________
	如系受讓、繼承、裁決取得且未在托管中心辦理過戶登記，請提供權屬證明文件。
	是否已經全額支付股票轉讓/增資款？□是 □否股票轉讓款/增資款的資金是否自有資金：□是 □否是否存在出資來源于四川巨能或其子公司的情況：□是 □否
股票受限（請在□中打“√”）	股票是否存在質押情況： 1. 如存在質押，質押股票數額：質押期限終止日： 2. 不存在質押。
	股票是否存在凍結、查封或其他爭議 □凍結 □查封 □其他爭議（請說明）： 1. 如存在限制，限制股票數額：期限終止日： 2. 其他爭議情況：
股票涉訴（請在□中打“√”）	股票是否涉及訴訟、仲裁情況：□ 訴訟 □ 仲裁 □ 無如涉及，案情為：
關聯方披露（請在□中打“√”）	與四川巨能其他股東間是否存在關聯關系/一致行動關系： □有 □無如有，所涉其他股東和關聯關系是：__________________ 是否為四川巨能董事、監事、高管人員、職工 □是 □否如是，身份為：□董事 □監事 □高管人員 □職工
其他需要說明事項
簽名欄	本人承諾上述填寫內容真實、準確、完整，并對上述填寫內容承擔法律責任。本股東提供的相關材料均為真實、準確、完整，所提交的文件的復印件均與原件一致。股東（簽名）委托代理人（簽名）年月日

3、股東聲明承諾函

股東聲明承諾函

本人/本公司作為四川巨能天然氣股份有限公司（以下簡稱“四川巨能”）股東，特聲明和承諾如下：

1. 本股東持有四川巨能________________股股票，并持有有效持股憑證。

2. 本股東持有的四川巨能股票權屬完整，除已在《股東信息調查表》中填寫披露的情形外，本股東所持股票不存在其他質押、凍結或其他權利受限的情形，權利行使沒有障礙或特別限制，也不存在任何權屬爭議。

3. 本股東承諾，截至本函簽署日，本股東不存在信托持股、委托持股、接受他人委托持股、股票代持等情形。

4. 本股東在四川巨能的出資，為本股東的自有資金且資金來源合法，不存在以委托資金、債務資金等非自有資金入股。

5. 本股東不存在法律、法規規定的禁止從事營利活動的情形。

6. 若本股東提供的相關資料發生變更，本股東應自變更之日起5個工作日內向四川巨能提交相關證明文件。

本人已認真閱讀上述聲明承諾內容，上述聲明內容為本人真實、準確、完整之意思表達。本股東提供的相關材料均為真實、準確、完整，所提交的文件的復印件均與原件一致。

特此承諾。

（以下無正文）

股東姓名/名稱（簽名/蓋章）：________________________

代理人/法定代表人（簽名）：________________________

年月日

4、股票代持及代持終止確認函

股票代持及代持終止確認函

本《股票代持及代持終止確認函》（以下簡稱“本確認函”）由以下雙方于【】年【】月【】日簽署：

甲方（隱名股東；委托人）：

身份證號：

住所地：

聯系方式：

乙方（顯名股東；受托人）：

身份證號：

住所地：

聯系方式：

甲、乙雙方本著平等互利的原則，現就甲方委托乙方代為持有四川巨能天然氣股份有限公司股份（下稱“四川巨能”或“公司”）的事宜進行確認，并同意按照本協議約定解除代持，為此雙方達成本確認函如下，以茲共同遵照執行：

1、代持情況確認

截至本確認函簽署日，甲方持有四川巨能【】%股票，其中【】%股票（對應股本【】萬元）由公司顯名股東乙方代持。現雙方就甲方被代持公司股權情況作以下確認與承諾：

(1) 甲方委托乙方代為行使的權利包括：由乙方以自己的顯名在目標公司股東登記名冊上具名、代為出席股東會并代為行使表決權及代為行使《中華人民共和國公司法》和目標公司章程授予股東的其他權利。

(2) 雙方確認，甲方、乙方在股票代持期間均具備持有公司股權的股東資格，不存在法律、法規或規范性文件規定的禁止擔任公司股東的情形。

(3) 甲方確認，對股票代持期間的公司情況及乙方代甲方行使股東權利的情況均知悉并認可。甲方在股權被代持期間，充分表達了各項權利要求并行使了股東權益（包括但不限于股東表決權的行使、公司利潤的分派等）。

2、解除代持

甲方、乙方同意并確認，上述股票代持自【】年【】月【】日起解除，現雙方就代持解除事項作以下確認與承諾：

(1) 甲乙雙方共同確認，代持方與被代持方之間，以及任意一方與四川巨能、四川巨能其他股東、其他第三方之間，就被代持股票、代持關系的終止以及因該等終止而進行的被代持股票轉讓過戶等行為，均不存在任何權屬爭議、糾紛及潛在糾紛。

(2) 此后雙方不會就代持股票事項向對方或四川巨能、四川巨能其他股東提出任何異議、索賠或權利主張。

3、其他約定

本確認函經甲方、乙方雙方簽署后，自【】年【】月【】日起生效。

本確認函一式兩份，協議雙方各持一份，具有同等法律效力。

附：雙方身份證復印件、甲方持股憑證

（以下無正文）

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

5、授權書

授權委托書

本人___________（委托人，身份證號碼：_____________________________，四川巨能天然氣股份有限公司股東）現委托_________（代理人,身份證號碼：________________________________）全權代理本人辦理四川巨能天然氣股份有限公司股權確認事宜（代理權限包括但不限于提交資料、簽署文件、簽收文件等相關全部工作）。前述授權委托為本人真實意思表示，所有后果由本人直接承擔。

本授權委托自本人簽署之日起生效，有效期一年。

委托人（簽字、手印）：

代理人（簽字、手印）:

日期：

乘車路線：

1、乘公交78路、32路至成飛大道日月大道口站下車，選擇（1）步行1.3km到達；或（2）換乘公交232路到紅碾村站下車，步行600m到達；

2、乘地鐵4號線或9號線到地鐵成都西站，F1口出站乘公交226A路、G101路到瑞聯西路西站下車，步行480m到達。

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